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第一章 概述1

一、护理文书概念1

二、护理文书的意义1

三、护理文书书写的基本原则2

四、护理文书书写的基本要求2

五、护理文书中常用术语释义3

第二章 体温单7

一、书写内容及要求7

二、示例8

三、质量考评8

第三章 医嘱单14

一、医嘱单内容、种类和质控要求14

二、长期医嘱单15

三、临时医嘱单19

四、备用医嘱内容及要求20

五、重整医嘱24

六、医嘱单计算机管理的注意事项24

第四章 一般患者护理记录单26

一、书写内容26

二、护理病历书写的基本要求26

三、示例38

四、质量考评81

第五章 特别护理记录单（重症监护记录）82

一、特别护理记录单82

二、重症监护护理记录单83

三、示例84

四、质量考评105

第六章 特殊护理记录单107

一、产科护理记录单107

二、新生儿护理记录单114

三、精神疾病患者护理记录单117

四、护理会诊单120

五、静脉输液记录单123

六、康复护理治疗单127

七、血液透析治疗护理记录表130

八、手术护理记录单133

第七章 临床常用护理评估表单141

一、住院患者跌倒/坠床危险因素连续评估表141

二、住院患者压疮危险因素连续评估表141

三、住院患者导管滑脱危险因素评估表144

四、人工气道及呼吸机相关肺炎监测评估表144

五、深静脉置管及相关感染监测评估表144

六、留置导尿管及相关感染监测评估表144

七、住院患者自理能力评定表144

八、疼痛评估表145

第八章 病区交班报告155

一、书写内容155

二、书写要求155

三、书写顺序155

四、格式156

五、示例156

六、质量考评156

第九章 整体护理病历163

一、入院病人护理评估单163

二、护理计划单165

三、健康教育评估单167

四、护理查房记录单169

五、护嘱记录单173

六、住院病人护理评价单176

七、住院病人出院指导单177

八、整体护理病历质量考评181

第十章 护理告知及知情同意书182

一、入院病人告知书182

二、住院病人离院责任告知书182

三、住院患者各种风险告知书186

四、特殊护理操作知情同意书189

第十一章 护理文书工作流程196

一、执行长期医嘱工作流程196

二、执行临时医嘱工作流程197

三、整体护理病历书写流程198

四、护理记录单书写工作流程199

五、健康教育工作流程200

六、护理计划单制订工作流程201

七、入院患者护理评估工作流程202

八、病区交班报告工作流程203

九、护理查房工作流程204

第十二章 护理文书管理205

一、护理文书书写中存在的问题205

二、护理文书的责任制管理206

三、护理文书的质量标准206

四、护理文书的质量监控207

五、护理文书的培训管理207

六、护理文书的风险规范管理208

七、护理文书的归档管理209

第十三章 战时护理文书书写及登统计工作210

一、战时护理文书书写及登统计工作的意义210

二、战时护理文书书写及登统计工作的路径210

三、战时护理文书的书写211

四、战时护理登统计工作224

第十四章 护理文书相关制度229

一、执行医嘱制度229

二、关于医嘱执行单签字及保存的规定229

三、查对制度230

四、抢救工作制度230

五、护理事故、缺陷登记报告制度230

六、住院护理病历排列顺序231

七、出院（死亡）病历排列顺序231

八、住院病历管理制度233

九、病房医疗文件管理制度233

十、值班、交接班制度234

十一、分级护理制度234

第十五章 电子护理病历书写要求与质量监控236

附录一 医疗机构病历管理规定238

附录二 病历书写基本规范240

附录三 《病历书写基本规范》修订情况浅析247

附录四 中医护理文件书写规范及要求252

一、护理文件书写的基本要求252

二、体温单书写要求及内容253

三、医嘱单的内容及要求255

四、护理记录单书写要求256

五、手术清点及安全核查记录单填写要求258

附录五 电子护理病历范本260

参考文献272