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上篇 《电子病历系统功能规范（试行）》解读1

第一章 总则3

第二章 电子病历系统的基础功能8

第三章 电子病历系统的主要功能19

第一节 电子病历创建功能19

第二节 患者既往诊疗信息管理功能22

第三节 住院病历管理功能24

第四节 医嘱管理功能32

第五节 检查检验报告管理功能51

第六节 电子病历展现功能57

第七节 临床知识库功能63

第八节 医疗质量管理与控制功能73

第四章 电子病历系统的扩展功能78

第一节 电子病历系统接口功能78

第二节 电子病历系统对接功能80

第五章 附则83

下篇 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》解读85

第六章 分级标准的目的与作用87

一、进行分级评估的目的87

二、评估的范围和主要内容87

三、分级标准的作用87

第七章 分级评分的原理与方法88

第一节 电子病历系统及其评估方法概述88

第二节 电子病历系统分级标准的设计原则89

第三节 具体项目的功能评估与应用水平评估方法90

一、医疗工作流程中的角色与项目90

二、电子病历系统功能分级的原则92

三、电子病历系统项目功能评分方法93

四、电子病历系统有效应用评分94

五、综合评分及其计算方法94

第四节 医疗机构整体应用水平的评估96

第八章 评估的数据采集与计算98

第一节 基础数据项规则与获取方法98

一、用于评价计算的基础数据98

二、用于分析信息化效益的基础数据100

三、基础数据的获取101

第二节 考察项目功能与应用范围数据的获取101

一、计算应用水平综合评分的一般规则101

二、评分数据的填写与评分示例104

第三节 整体应用水平评分的计算106

第九章 考察项目各级功能的要求与评估要点109

第一节 病房医师109

一、病房医嘱处理109

二、病房检验申请114

三、病房检验报告118

四、病房检查申请121

五、病房检查报告124

六、病房病历记录127

七、病房医疗知识132

第二节 病房护士134

一、患者管理与评估135

二、医嘱执行138

三、护理记录141

第三节 门诊医师145

一、处方书写146

二、门诊检验申请150

三、门诊检验报告153

四、门诊检查申请157

五、门诊检查报告160

六、门诊病历记录163

七、门诊医疗知识167

第四节 检查科室170

一、申请与预约171

二、检查记录176

三、检查报告182

四、检查图像186

第五节 检验科室193

一、标本处理195

二、检验结果记录201

三、检验报告205

第六节 治疗科室210

一、治疗记录211

二、手术预约与登记215

三、麻醉信息219

四、监护数据223

第七节 医疗保障226

一、血液准备228

二、配血与用血232

三、门诊药品准备与调剂237

四、病房药品配置242

第八节 病历管理247

一、病历质量控制247

第九节 电子病历基础252

一、病历数据存储253

二、电子认证与签名257

三、病历数据访问控制261

四、系统灾难恢复体系264

第十章 评分与分级结果的分析应用268

第一节 全国层面268

一、总体得分和评级268

二、各角色与项目得分270

三、结论与建议271

第二节 省级层面271

一、总体得分和评级272

二、各角色得分273

三、各项目得分274

四、结论与建议275

第三节 医院层面275

一、总体得分和评级275

二、各角色得分275

三、各项目得分277

四、结论与建议278

参考文献279

附录A 病历书写基本规范280

附录B 电子病历基本规范（试行）287

附录C 电子病历系统功能规范（试行）291

附录D 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）306

附录E 缩略语对照339