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我国医院评审简述1

三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明4

第一章 坚持医院公益性6

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求6

二、医院内部管理机制科学规范9

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务12

四、应急管理16

五、临床医学教育21

六、科研及其成果推广24

第二章 医院服务27

一、预约诊疗服务27

二、门诊流程管理28

三、急诊绿色通道管理30

四、住院、转诊、转科服务流程管理40

五、基本医疗保障服务管理42

六、患者的合法权益43

七、投诉管理45

八、就诊环境管理47

第三章 患者安全50

一、确立查对制度，识别患者身份50

附件3-153

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤58

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误60

附件3-2 手术安全核查表62

附件3-3 手术风险评估用表63

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求64

五、加强特殊药物管理，提高用药安全65

六、临床“危急值”报告制度66

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生68

八、防范与减少患者压疮发生69

九、妥善处理医疗安全（不良）事件70

十、患者参与医疗安全72

第四章 医疗质量安全管理与持续改进73

一、医疗质量管理组织73

二、医疗质量管理与持续改进80

三、医疗技术管理90

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进99

五、住院诊疗管理与持续改进105

六、手术治疗管理与持续改进120

七、麻醉管理与持续改进130

八、重症医学科管理与持续改进145

九、感染性疾病管理与持续改进156

十、中医管理与持续改进162

十一、康复治疗管理与持续改进166

十二、疼痛治疗管理与持续改进171

十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）177

十四、药事和药物使用管理与持续改进182

十五、临床检验管理与持续改进198

十六、病理管理与持续改进212

十七、医学影像管理与持续改进231

十八、输血管理与持续改进238

十九、医院感染管理与持续改进253

二十、介入诊疗管理与持续改进267

二十一、血液净化管理与持续改进274

二十二、临床营养管理与持续改进284

二十三、医用氧舱管理与持续改进（可选）288

二十四、放射治疗管理与持续改进（可选）294

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进301

二十六、病历（案）管理与持续改进307

附件4-1 住院病历质量评价用表315

第五章 护理管理与质量持续改进321

一、确立护理管理组织体系321

二、护理人力资源管理324

三、临床护理质量管理与改进328

四、护理安全管理335

五、特殊护理单元质量管理与监测337

第六章 医院管理344

一、依法执业344

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制347

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划350

四、人力资源管理353

五、信息与图书管理359

六、财务与价格管理363

七、医德医风管理368

八、后勤保障管理370

九、医学装备管理378

十、院务公开管理385

十一、医院社会评价388

第七章 日常统计学评价391

第一节 医院运行基本监测指标391

一、概述391

二、监测指标391

第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标392

一、概述392

二、监测指标392

第三节 单病种质量指标404

一、概述404

二、监测指标405

附件7-1 住院患者接受服务的体验与感受调查表412

第四节 重症医学（ICU）质量监测指标413

一、概述413

二、监测指标413

第五节 合理用药监测指标416

一、概述416

二、监测指标416

第六节 医院感染控制质量监测指标417

一、概述417

二、监测指标417

附件7-2 手术风险评估420

一、手术风险标准依据420

二、手术风险分级的计算421

附件7-3 手术风险评估用表422