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第一章 断指再植与拇手指再造的概况与进展 潘达德1

第一节 断指再植的概况与进展1

第二节 拇、手指再造的概况与进展5

第一节 手部皮肤及其附属组织10

第二章 手的应用解剖 潘达德10

一、浅筋膜12

第二节 手部皮下组织及筋膜12

一、动脉13

第三节 手部的血管13

二、深筋膜13

二、静脉14

（二）浅静脉15

（一）深静脉15

一、正中神经16

第四节 手部的神经16

二、尺神经17

三、桡神经18

（一）前臂伸肌群19

一、外来肌19

四、肌皮神经19

第五节 肌肉及其附属组织19

（二）前臂屈肌群21

二、内在肌23

（三）掌中间组24

（二）掌内侧组24

（一）掌外侧组24

第六节 骨与关节25

二、掌骨26

一、腕骨26

一、指背侧结构27

第七节 手指的局部解剖27

三、指骨27

二、指掌侧结构29

一、硅胶管缝合训练32

第一节 小血管缝合操作训练32

第三章 小血管缝合技术 程国良32

二、兔子股动静脉吻合训练33

四、兔耳再植34

三、大白鼠尾中动脉吻合训练34

一、血管的显露与准备36

第二节 小血管缝合技术36

（一）正常血管37

二、血管缝合原则37

（三）镜下无创技术38

（二）血管口径38

一、边距、针距对称40

第三节 血管缝合要领40

三、打结时维持缝线的牵引张力41

二、垂直进出针41

六、补针及血管冲洗44

五、平整良好的血管床及皮肤覆盖44

四、张力要适中44

（一）二定点缝合法45

一、端对端缝合法45

第四节 小血管缝合法45

（二）三定点缝合法47

三、套叠缝合法48

二、端对侧缝合法48

（三）等距四定点缝合法48

四、鱼嘴缝合法50

一、血管移位吻合51

第五节 血管缺损的修复51

五、小血管缝合的愈合过程51

二、血管交叉吻合52

四、动-静脉转流吻合53

三、血管移植吻合53

二、神经修复原则54

一、神经的显露54

第六节 神经缝合术54

三、神经缝合的方法与要求55

（二）神经缺损的修复方法56

（一）造成神经缺损的原因56

四、神经缺损的修复方法56

（二）周围神经再生58

（一）周围神经损伤变性58

五、神经再生的机制58

（二）肌腱愈合59

（一）肌腱营养59

第七节 肌腱修复术59

一、肌腱的营养与愈合59

（二）注意无创操作60

（一）彻底清创与扩创，使两断端成为正常腱组织60

（三）影响肌腱愈合的因素60

二、肌腱修复原则60

（二）编织缝合法61

（一）8字形缝合法61

（三）注意调节肌腱张力61

（四）手指再植与再造术中肌腱修复要点61

三、肌腱缝合方法61

（四）Bunnell缝合法62

（三）双十字缝合法62

（七）Tsuge缝合法64

（六）Kleinert缝合法64

（五）Kessler缝合法64

（九）田岛缝合法66

（八）Verdan缝合法66

（十三）鱼嘴样缝合法67

（十二）Robertson缝合法67

（十）D.Beden缝合法67

（十一）Wilms缝合法67

三、预防血管痉挛69

二、维持良好的循环动力69

第四章 手指再植与再造术的麻醉 张元信69

第一节 麻醉的要求69

一、肌松满意69

一、臂丛神经阻滞麻醉70

第二节 麻醉方法70

四、术后镇痛70

（一）镇痛原则70

（二）镇痛方法70

（二）阻滞方法71

（一）应用解剖71

二、椎管内麻醉73

（三）臂丛阻滞的常见并发症及处理73

（二）阻滞方法74

（一）应用解剖74

（一）单侧单指再植术的麻醉76

一、断指再植的麻醉76

三、全身麻醉76

（一）全身麻醉的优点76

（二）全身麻醉的缺点和并发症76

第三节 麻醉的选择76

（一）单侧单指再造术的麻醉77

二、拇手指再造的麻醉77

（二）单侧多指再植术的麻醉77

（三）双侧手指再植术的麻醉77

（一）麻醉前准备及用药78

三、小儿手指再植与再造的麻醉78

（二）单侧多指再造术的麻醉78

（三）双侧手指再造术的麻醉78

（四）腰麻79

（三）臂丛阻滞79

（二）基础麻醉79

（七）区域阻滞麻醉注意事项80

（六）硬-腰联合阻滞80

（五）硬膜外阻滞80

（八）全身麻醉81

第一节 断指再植适应证的认识82

第五章 断指再植术 程国良82

一、指体条件及致伤原因83

（二）不完全性断指89

（一）完全性断指89

二、断指性质89

三、指别90

四、年龄91

五、离断平面92

七、断指的保存94

六、再植时限94

一、清创95

第二节 断指再植顺序与方法95

八、断指再植禁忌证95

（一）断指清创术97

（三）多指离断清创的安排100

（二）近侧端清创100

二、骨与关节的内固定101

（二）屈指肌腱的修复104

（一）伸指肌腱的修复104

三、肌腱的修复104

五、缝合指背皮肤106

四、指背静脉的修复106

七、指动脉的修复107

六、指神经的修复107

九、术中血管危象的处理110

八、掌侧皮肤的缝合110

十一、逆行再植法112

十、包扎112

一、病房要求113

第三节 断指再植术后治疗与管理113

（三）解痉治疗114

（二）防凝治疗114

二、术后治疗114

（一）对抗凝治疗的看法114

（六）高压氧治疗115

（五）对症处理115

（四）抗生素115

（二）指体温度116

（一）指体色泽116

三、术后观察指标与临床意义116

（五）指端侧方切开放血117

（四）指腹张力117

（三）毛细血管回充盈现象117

（一）动脉痉挛119

四、血管危象及其处理119

（二）动脉栓塞120

（三）静脉栓塞121

（二）骨不愈合123

（一）感染123

五、术后并发症及处理123

（六）截指124

（五）畸形124

（三）肌腱粘连124

（四）指腹萎缩124

六、功能练习125

二、损伤机制126

一、断离特点126

第六章 特殊类型的断指再植 程国良126

第一节 拇指旋转撕脱性离断的再植126

三、适应证的探讨128

四、再植方法130

五、预后及训练135

六、典型病例137

一、手指撕脱性离断的再植143

第二节 手指撕脱性离断的再植143

二、指环撕脱性离断的再植145

二、再植理由147

一、适应证的认识147

第三节 末节断指再植147

（二）指甲148

（一）末节指骨148

三、解剖特点148

（六）静脉149

（五）动脉149

（三）手指末节的罗纹149

（四）神经149

（一）如何寻找末节断指的血管151

四、末节断指再植中应注意的几个问题151

（三）血液循环的重建152

（二）骨与关节的处理152

（五）术后血管危象的处理153

（四）吻合血管注意事项153

（三）再植方法与程序154

（二）致伤原因154

五、指尖再植154

（一）指尖离断154

六、典型病例155

一、小儿断指再植的意义及现状161

第四节 小儿断指再植161

（一）小儿断指特点162

二、小儿断指的特点及再植适应证162

三、骨与关节的处理163

（三）原位缝合163

（二）适应证的认识163

四、再植中应注意的几个问题164

五、术后管理165

六、术后随访情况166

七、典型病例169

一、概况180

第五节 双侧多指离断的再植180

三、麻醉182

二、致伤原因及适应证182

七、一种加速再植手术进程的方法183

六、再植顺序183

四、手术组成员的安排183

五、指体冷藏183

十二、典型病例184

十一、结语184

八、尽量多地吻接血管184

九、血管危象的处理184

十、循环动力的维持184

一、特点与适应证187

第六节 手指多节段离断的再植187

三、再植的特点及注意事项188

（二）多节段手指离断的再植顺序与方法188

二、再植顺序与方法188

（一）腕、掌、指呈多节段离断的再植顺序与方法188

四、典型病历189

（一）条件190

一、手指部分组织块离断的再植190

第七节 手指组织块离断、断指皮肤及节段组织缺损的再植190

（三）再植191

（二）类型191

（一）邻指岛状皮瓣移位断指再植术194

二、断指皮肤缺损的再植194

（二）微型静脉皮瓣移植的断指再植195

三、断指节段缺损的再植197

四、典型病例198

二、再植与修复原则及手术注意事项205

一、适应证205

第八节 利用废弃断指的复合组织移植修复断指及手指复合组织缺损205

三、典型病例206

三、典型病例208

二、手术原则与注意事项208

第九节 断指再植同时施行足趾组织移植拇、手指再造与修复208

一、适应证208

（二）指体保存不当214

（一）指体挫伤较重214

第七章 断指再植失败的原因分析 程国良214

一、适应证选择不当214

（一）清创不彻底215

二、再植的技术原因215

（三）指体经有刺激性液体浸泡215

（三）指动脉吻合数少216

（二）血管吻合质量差216

四、术者的精力与体力217

三、发生血管危象处理不及时217

（四）缝线选择不当217

（五）皮肤缝合不佳217

五、吸烟的危害218

二、认真细致地显微镜下清创219

一、正确选择适应证219

第八章 提高断指再植成活率与成功率及功能评定 程国良219

第一节 怎样提高断指再植成活率219

一、正确选择适应证220

第二节 提高断指再植成功率的有关问题220

三、精确无误的小血管吻合技术220

四、及时处理血管危象220

五、尽多地吻接血管221

四、认真修复指神经221

二、内固定方法的改进221

三、精确修复肌腱221

第三节 断指再植的术后功能评定 潘达德222

六、强调术后功能练习222

第一节 拇指残端提升加长术227

第九章 传统的拇指再造 程国良227

第二节 示指转位拇化术229

第三节 环指残指转位拇化术235

第四节 皮管植骨拇指再造术236

第六节 第1掌骨缓慢牵伸拇指延长术239

第五节 虎口加深拇指延长术239

第七节 掌骨拇化术241

第八节 拇指植骨前臂交臂皮瓣拇指加长术242

一、示指背侧岛状皮瓣拇指再造术243

第九节 带血管神经蒂皮瓣拇指再造术243

二、示指背侧皮瓣与虎口皮瓣联合再造拇指245

三、第1掌骨背侧皮瓣与示指近节背侧皮瓣联合再造拇指247

四、局部皮瓣翻转再造拇指248

第十章 足趾组织移植拇指、手指再造 程国良249

二、足趾肌肉250

一、足的跖趾骨250

第一节 足部的应用解剖250

（二）足趾的内在肌251

（一）足趾的外在肌251

三、足部神经252

（一）动脉253

四、足部的血管253

（二）静脉257

第二节 拇、手指缺损的分度与再造方案258

第三节 适应证与禁忌证260

第四节 手术设计原则261

第五节 超声多普勒诊断仪检查及临床意义262

一、拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，选用？趾末节移植再造263

第六节 供受区切口设计263

二、拇指Ⅲ度缺损，选用对侧第2趾移植再造265

四、拇指Ⅴ～Ⅵ度缺损选对侧带菱形足背皮瓣及跖趾关节的第2趾移植再造266

三、拇指Ⅳ度缺损选用带跖趾关节的第2趾移植再造266

六、？趾甲皮瓣移植拇指再造的切口设计268

五、第1掌骨与第2掌骨紧贴，复合组织移植拇指再造268

七、有指蹼的手指缺损第2或3趾移植再造的切口设计269

九、手背及手掌皮肤缺损手指再造与修复的切口设计270

八、第2～5指无指蹼的Ⅴ度缺损再造示、中指或中环指的皮肤切口设计270

（一）静脉切取271

第七节 第2足趾的切取271

（二）动脉切取272

（四）伸、屈趾肌腱及骨、关节的切取274

（三）趾底神经切取274

一、怎样切取足背动脉变异的足趾275

第八节 足部血管变异的足趾切取275

二、怎样切取第1跖背动脉为Gilbert Ⅲ型的足趾276

（一）切取足背动脉、大隐静脉与受区桡动脉、头静脉吻合重建血液循环278

一、受区准备278

三、难以分型血管变异的足趾切取278

四、切取足背动脉-第2跖背动脉的第2趾278

第九节 第2足趾移植拇、手指再造手术步骤与方法278

（三）采用吻合趾-指动静脉重建血液循环的拇手指再造279

（二）切取跖背（底）动脉及跖背静脉与拇主要动脉，指总动脉及头间静脉吻合重建血液循环279

（三）骨内固定方式280

（二）再造指长度的量取280

二、骨与关节的固定280

（一）骨与关节固定形式280

四、神经修复282

三、伸、屈指肌腱修复282

（四）舵样及菱形足背皮瓣的调整与虎口重建283

（三）跖侧V形皮瓣要充分伸展283

五、重塑再造指外形283

（一）修整残端及多余皮肤283

（二）调整供受区皮肤283

（一）血管修复前的准备284

六、血液循环重建284

（五）正确处理猫耳284

（六）精确缝合掌侧皮肤284

（七）合理的皮肤修复284

（八）必要的皮片移植284

（九）残指的修整284

（二）动、静脉吻接286

（一）术中血管危象289

二、血管危象处理289

第十节 术后治疗及血管危象的处理289

一、术后治疗289

三、术后康复治疗291

（二）术后血管危象291

（三）手术方法与步骤295

（二）切口设计295

第十一章 不同程度拇、手指缺损选用不同形式足趾组织移植拇、手指再造与修复 程国良295

第一节 拇指不同程度缺损的再造295

一、拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损的再造295

（一）适应证商榷与手术方案295

（一）再造适应证商榷与手术方案302

二、拇指Ⅲ度缺损的再造302

（三）手术方法与步骤303

（二）切口设计303

（二）切口设计307

（一）适应证商榷与手术方法307

三、拇指Ⅳ度缺损的再造307

（三）手术方法与步骤308

（一）适应证商榷与手术方案312

四、拇指Ⅴ度缺损再造312

（二）切口设计313

（三）手术方法与步骤314

（三）手术方法与步骤323

（二）切口设计323

五、拇指Ⅵ度缺损再造323

（一）适应证商榷与手术方法323

第二节 手指不同程度缺损的再造326

一、手指缺损的再造适应证与方案327

（一）切口设计328

二、手指Ⅰ～Ⅲ度缺损的再造328

（二）手术方法步骤329

（一）近节远端缺损的再造339

四、手指Ⅴ度缺损的再造339

三、手指Ⅳ度缺损的再造339

（二）近节中段Ⅴ度缺损的再造341

五、手指Ⅵ～Ⅶ度缺损的再造353

（三）移植再造356

（二）供区切口设计及带跖趾关节的第2趾切取356

（一）受区切口设计及准备356

（三）手术方法359

（二）适应证商榷359

第三节 ？趾甲皮瓣及第2趾甲皮瓣移植的拇、手指再造359

一、？趾甲皮瓣移植拇指再造359

（一）应用解剖359

（四）优缺点363

二、第2趾甲瓣移植手指再造368

（二）手术方法369

（一）适应证商榷369

二、适应证374

一、应用解剖374

第四节 ？趾移植再造拇指374

（一）全？趾移植再造拇指375

三、再造方法375

四、手术注意事项379

（二）？趾末节移植拇指再造379

第五节 拇、手指大部缺损及全手指缺损的拇、手指再造380

二、手术方法381

（二）手指全部缺损381

一、适应证及手术方案381

（一）拇、手指大部缺损381

三、手术注意事项382

（三）移植再造382

（一）供、受区准备382

（二）供区准备382

四、典型病例383

一、适应证的选择与再造方案制定389

第六节 双侧拇、手指再造389

三、手术方法395

二、手术组的组成395

二、带足背皮瓣足趾组织移植的设计形式399

一、适应证399

第七节 带足背皮瓣的第2趾移植拇、手指再造399

三、手术要点及方法400

六、典型病例401

五、供区创面处理401

四、再造与修复401

第八节 复合组织移植拇手指再造与修复410

三、手术方法411

二、游离皮瓣的选择411

一、足趾切取的选择411

五、典型病例412

四、手术注意事项412

第九节 急症及亚急症拇、手指再造420

一、适应证商榷421

三、严格的清创与扩创422

二、手术方案422

四、利用废弃足趾的急症拇、手指再造429

一、概念与适应证433

第十节 手指部分缺损的修饰性修复与重建433

（一）拇、手指末节半侧缺损434

二、缺损类型与修复方案434

（二）拇、手指末节背侧缺损439

（三）拇、手指指腹缺损的修复444

（四）拇、手指复合组织缺损的修复与重建452

一、切口设计462

第十一节 拇、手指再造术中几个技术问题经验谈462

二、防止跖趾关节过伸畸形463

四、防止？趾或？甲瓣移植后拇指过于粗大464

三、克服驼颈畸形464

五、防止再造指成角及旋转畸形466

七、注意功能重建及做好外形467

六、防止再造指过长及趾间关节前移467

第一节 适应证和手术时机469

第十二章 小儿拇、手指缺损的再造 侯书健469

第三节 术中及术后注意事项470

第二节 小儿拇、手指再造手术方案及设计原则470

（六）创面修复471

（五）血液循环重建471

一、术中注意事项471

（一）受区准备与供区处理471

（二）骨支架固定471

（三）肌腱修复471

（四）神经修复471

三、典型病例472

二、术后管理的注意事项472

（七）重视再造指外形的修复472

第四节 44例小儿拇手指再造术后长期随访研究484

（一）运动功能485

二、结果485

一、资料与方法485

（一）一般资料485

（二）随访方法485

（六）病人满意程度486

（五）足部供区情况486

（二）感觉功能486

（三）再造指生长与骨骼发育情况486

（四）手的使用情况486

（五）血液循环恢复特点487

（四）再造指骨骼发育特点487

（七）功能评定487

三、讨论487

（一）随访意义487

（二）发病率及预防487

（三）再造年龄的选择487

（七）造成外形缺陷的原因488

（六）小儿拇手指再造术后功能恢复特点488

一、血管危象的类型489

第十三章 拇、手指再造术后血管危象的原因分析与防治 侯书健489

二、血管危象的原因分析490

三、血管危象处置491

五、血管危象的预防492

四、探查术后的处置492

第十四章 拇、手指再造后功能评价 潘达德493

第一节 手术设想的由来502

第十五章 急症手再造——前臂残端断指异位再植重建部分手功能 程国良502

第二节 适应证的选择504

第三节 手术设计原则505

二、清创术510

一、麻醉510

第四节 再造方法510

三、骨架形成513

四、肌腱修复517

五、神经修复518

六、血液循环的重建519

七、创面修复520

八、术后管理521

第五节 影响功能的几个因素521

第六节 典型病例522

第七节 评价536

参考文献538

索引547