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目 录3

第一篇我国城镇职工医疗保险制度改革3

第一章公费医疗制度及改革3

第一节 公费医疗制度的历史沿革3

一、公费医疗制度的建立3

二、80年代中期公费医疗的管理与改革5

第二节 公费医疗的现状分析14

一、公费医疗管理中存在的问题14

二、对公费医疗制度的哲学思考15

三、医疗经费的筹措与管理17

第三节 公费医疗制度的改革21

一、80年代末以来公费医疗制度的简要回顾21

二、公费医疗管理体制改革27

三、公费医疗制度改革中的利益关系30

四、用药管理的改革34

第四节 90年代初各地公费医疗制度改革的尝试38

一、北京市公费医疗制度改革的实践39

二、江苏省公费医疗管理和改革工作情况44

三、江西省公费医疗改革情况47

四、青岛市公费医疗管理改革情况50

五、重庆市大足县公费医疗管理改革情况52

第二章劳保医疗制度及改革55

第一节 劳保医疗的历史沿革55

一、劳保医疗制度介绍55

二、劳保医疗制度的具体规定和主要内容56

三、劳保医疗制度存在和面临的问题64

第二节 劳保医疗制度的改革65

一、离退休人员医疗费用社会统筹66

二、职工大病医疗费用社会统筹68

第三章我国城镇职工医疗保险制度改革72

第一节 九江、镇江两市城镇职工医疗保险制度改革的实践72

一、“两江”试点的情况简介72

二、镇江市试点的情况75

三、九江市试点情况86

四、试点评估方法介绍102

第二节 扩大改革试点的探索105

一、“两江”试点的基本经验106

二、改革的目标和原则108

三、保险基金的筹集、使用、管理111

四、医疗机构的配套改革和内部管理120

五、扩大试点的有关政策及组织领导124

六、保险基金的预算管理126

二、改革的目标和原则128

一、现行公费医疗制度的弊病128

第三节 海南省医疗制度改革的思路和启示128

三、改革的基本内容129

四、实施步骤130

五、探索两个帐户相结合，分别独立运作的统帐结合方式130

第四节 深圳市医疗保险制度改革评述133

一、改革的基本情况及主要特点133

二、改革的基本新思路135

三、把握基本原则，突出自身特色136

第五节 上海医疗制度改革介绍136

一、实施“总量控制结构调整”的基本考虑137

二、实施“总量控制结构调整”的主要做法138

三、“总量控制结构调整”改革方案的实施效果139

二、健康与疾病风险143

一、风险143

第一章概 论143

第一节 风险与疾病风险143

第二篇 医疗保险原理与方法143

第二节 保险、社会保险、社会保障145

一、保险145

二、社会保险148

三、社会保障150

第三节 医疗保险151

一、医疗保险的概念151

二、我国医疗保险的性质153

三、医疗保险的基本特征155

四、医疗保险的意义及其作用155

第四节 医疗保险研究157

一、医疗保险研究及其意义157

二、医疗保险学科性质及来源158

三、医疗保险研究的内容159

四、医疗保险研究的方法160

第二章 医疗保险的创立和发展162

第一节 医疗保险的形成和发展162

一、医疗保险的起源、形成与发展162

二、医疗保险产生、发展的原因165

第二节 医疗保险模式167

一、国家（政府）医疗保险型的英国模式167

二、社会医疗保险型的德国、日本模式168

三、私营性医疗保险的美国模式169

四、储蓄医疗保险型的新加坡模式171

第三节 我国的医疗保障制度172

一、职工医疗保障制度172

二、合作医疗保障制度174

三、其他医疗卫生保障制度176

第三章 医疗保险系统178

第一节 医疗保险系统概述178

一、医疗保险系统的涵义178

二、医疗保险系统的构成178

三、医疗保险系统与其他系统的关系180

第二节 医疗保险机构182

一、医疗保险机构概念及地位182

二、医疗保险机构性质和分类182

三、医疗保险机构的任务183

四、医疗保险机构的组织184

五、医疗保险机构的管理特点187

二、医疗被保险方的构成和分类188

一、医疗被保险方的概念和地位188

第三节 医疗被保险方188

三、医疗被保险方的需求和消费特点189

第四节 医疗服务供给方193

一、医疗服务供给方的概念、性质及作用193

二、医疗服务供方的构成和分类194

三、医疗服务供给方的特点及管理197

第五节政府198

一、政府管理医疗保险的方式198

二、政府在医疗保险中的职责和作用199

三、医疗保险管理体制200

第四章 医疗保险范围202

第一节 概述202

一、卫生服务与医疗保险范围202

二、医疗保险范围的演变203

三、医疗保险范围的选择观204

一、医疗保险范围确定的原则206

第二节 医疗保险范围确定206

二、医疗保险范围确定的程序209

三、医疗保险范围确定的方法211

四、医疗保险范围的监控214

第三节 医疗保险范围介绍215

一、国外医疗保险范围介绍215

二、我国现行医疗保障范围217

三、特殊医疗保险范围介绍218

第五章医疗服务提供220

第一节 医疗服务提供方的选择与确定220

一、选择医疗服务提供方的意义220

二、医疗服务提供方的选择对象220

四、医疗服务提供方选择的标准221

三、医疗服务提供方选择的原则221

五、医疗服务提供方的选择方法222

六、医疗服务提供方的确定223

第二节 提供医疗服务的形式223

一、病人选择医疗服务供方的自由程度224

二、分级就医制度224

三、病人就医的方法224

第三节 对医疗服务提供方的监督管理225

一、对医疗服务提供方监督的必要性及意义225

二、医疗服务提供方在医疗服务中可能出现的问题226

三、对医疗服务提供方监督管理的组织形式与制度226

四、对医疗服务提供方监督的内容227

五、对医疗服务提供方监督的途径228

一、医疗保险基金的筹资对象及筹资渠道230

第六章 医疗保险资金的筹集230

第一节 医疗保险筹资概述230

二、医疗保险基金的筹资原则231

三、医疗保险基金测算基本依据231

四、医疗保险基金的筹集方式232

五、卫生费用与医疗保险基金233

第二节 基本医疗保险基金的筹集236

一、基本医疗保险基金的常规筹集模式236

二、社会统筹与个人帐户结合的筹资模式238

三、国家对基本医疗保障投入的形式241

第三节 农村合作医疗保险基金的筹集243

一、合作医疗基金概述243

二、合作医疗管理和储备金的测算243

三、医疗补偿费的测算244

一、补充医疗保险的筹资特点247

第四节 补充医疗保险资金的筹集247

二、社区保费制248

三、累进保费制249

四、均衡保费制250

第七章 医疗费用的支付253

第一节 医疗费用支付的作用和分类253

一、医疗费用支付方式的特殊性和多样性253

二、费用支付在医疗保险中的作用253

三、费用支付方式的分类255

四、医疗费用支付制度256

第二节 被保险方的支付方式256

一、概念及意义256

二、起付线方式257

四、最高保险限额258

三、共同付费方式258

五、混合式259

第三节 保险方的支付方式259

一、按服务项目付费方式259

二、按住院日、病人数的定额支付方式261

三、按病种支付方式262

四、总额预算方式263

五、一体化方式266

第四节 我国医疗费用支付方式的选择267

一、支付方式选择的紧迫性267

二、选择支付方式的基本依据268

三、被保险人支付方式的选择268

四、保险机构支付方式的选择268

二、审核鉴定的组织和人员269

三、审核鉴定的内容269

第五节 支付的审核与鉴定269

一、审核鉴定的作用和意义269

四、审核鉴定的程序和方法271

第八章医疗保险基金的管理272

第一节 医疗保险基金管理原理272

一、医疗保险基金涵义、性质及构成272

二、医疗保险基金的管理273

三、医疗保险基金的使用和监督275

第二节 医疗保险基金的运用276

一、医疗保险基金运用的必要性与可能性277

二、医疗保险基金运用的原则278

三、医疗保险基金运用的方式与管理279

三、医疗保险基金的会计核算281

二、医疗保险核算的特点281

一、医疗保险基金核算的作用281

第三节 医疗保险基金的核算281

第九章 医疗保险管理信息系统284

第一节 医疗保险管理信息系统概述284

一、医疗保险管理信息系统基本概念284

二、医疗保险管理信息系统功能285

三、医疗保险管理信息系统的结构286

第二节 医疗保险管理信息系统开发292

一、系统开发请求提出292

二、初步调查293

三、可行性研究293

四、现行系统详细调查295

五、系统分析296

六、系统初步设计296

七、系统的详细设计297

八、程序设计298

九、系统的调试与测试298

十、系统的转换299

十一、系统的运行与维护299

十二、系统评价300

第三节计算机技术的选择及应用300

一、医疗保险信息、数据处理方式300

二、医疗保险信息、数据处理位置300

三、新技术发展及应用301

第十章 医疗保险的法律制度303

第一节 医疗保险法概述303

一、医疗保险法的概念303

二、医疗保险法的特征303

三、医疗保险法的作用304

四、医疗保险法的地位305

一、医疗保险法律关系307

第二节 医疗保险法的内容307

二、医疗保险法的具体规定309

第三节 医疗保险法的制定与实施311

一、医疗保险法的基本原则311

二、医疗保险法的制定312

三、医疗保险法的实施313

四、对医疗保险运营管理的监督315

第四节 医疗保险中的纠纷处理和违法责任316

一、医疗保险中的纠纷316

二、医疗保险纠纷的处理途径317

三、违反医疗保险法的法律责任320

三、效益、效率、效果及评价的关系322

二、医疗保险评价的目的322

一、医疗保险评价的定义322

第一节 医疗保险评价的概念322

第十一章 医疗保险评价322

四、医疗保险评价的分类323

第二节 医疗保险评价的原则324

一、公平原则325

二、效率原则325

第三节 医疗保险评价的程序326

一、评价的过程326

二、评价的内容327

第四节 医疗保险评价的测量和评价方法328

一、测量的概念328

二、测量中的几个特殊问题329

三、指标与标准330

四、评价方法330

一、医疗保险政策评价333

第五节 医疗保险质量评价333

二、保险方评价334

三、被保险方评价335

四、医疗服务提供方评价336

第六节 医疗保险效益评价337

一、医疗保险社会效益评价338

二、医疗保险经济效益评价339

第三篇 国外医疗保险制度改革343

第一章国外医疗保险制度改革的启示343

第一节 医疗保险存在的问题及原因分析343

一、医疗保险存在的问题343

二、产生问题的原因345

第二节 改革的措施及发展趋势346

一、医疗保险改革的主要措施346

二、医疗保险的发展趋势350

第三节 国际医疗保险制度模式的比较354

一、国家（政府）医疗保险模式354

二、社会医疗保险模式356

三、商业性医疗保险模式358

四、储蓄医疗保险模式360

第四节 国际医疗保险支付制度的发展趋势362

一、支付方式从后付制向预付制发展362

二、支付标准由自由定价向政府控制价格或统一价格发展363

三、由全部支付向部分自付制发展363

四、支付体制由分散独立向集中统一发展363

第五节 卫生费用的控制策略365

一、供方策略366

二、需方策略369

三、管理策略370

一、目前的资金筹措方式371

第六节 发展中国家卫生资金筹集策略371

二、合作保健制度374

三、资金筹集方法评价376

四、启示与建议377

第七节 医疗制度改革与卫生经济政策调整378

一、发达国家的卫生经济政策及其特点378

二、国外卫生机构资金筹集和利用390

三、欧美国家药品生产、营销及补偿的有关经济政策400

第二章部分国家医疗制度改革介绍408

第一节 英国医疗制度408

一、概况408

二、卫生和行政构成408

三、卫生资源409

四、医疗保健制度412

五、医疗服务体制413

六、医疗费用414

七、医疗制度运行状况分析415

八、医疗制度改革417

第二节 加拿大医疗制度418

一、概况418

二、卫生行政组织420

三、卫生资源420

四、医疗保健制度421

五、医疗卫生服务423

六、医疗卫生费用424

七、医疗制度评析426

第三节 瑞典医疗制度428

一、概况428

二、卫生保健服务428

三、卫生组织系统及管理体制431

四、卫生人力政策及规划432

五、医疗保险制度434

第四节 日本医疗制度436

一、概况436

二、卫生行政437

三、卫生资源438

四、医疗保险制度439

五、医疗服务体系442

六、医疗费用443

七、医疗制度改革445

第五节 法国医疗制度447

一、概况447

二、卫生行政组织448

三、卫生资源450

四、医疗保险制度452

五、医疗服务提供方式453

六、医疗卫生费用454

七、医疗制度的改革动态455

第六节 德国医疗保健制度457

一、概况457

二、卫生行政组织457

三、卫生资源458

四、医疗保健制度459

五、医疗保险组织461

六、卫生服务体系462

七、医疗卫生费用463

八、医疗制度改革动态464

一、概况466

第七节 新加坡的医疗保险制度466

二、医疗保险制度467

三、政府对卫生服务的管理467

四、政府医疗机构经济运行机制468

第八节 美国医疗制度468

一、概况468

二、卫生行政管理体制470

三、卫生资源471

四、医疗保健制度474

五、医疗卫生费用477

六、医疗服务提供方式479

七、医疗保健制度的弊端及其改革480

第九节 韩国医疗制度481

一、医疗保险的种类481

二、医疗保险组织机构482

三、医疗保险基金的筹集和使用483

四、医疗服务的提供及其费用偿付方式483

五、存在的问题483

六、改革动态484

附录 医疗保险法规和重要文件资料选编489

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定489

国发［1998］44号492

劳动和社会保障部部长张左己在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上492

的讲话492

财政部副部长高强在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话498

卫生部副部长王陇德在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话502

中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定（节录）504

（中国共产党第十四届中央委员会第三次全体会议1993年11月14日通过）504

中国共产党第十四届中央委员会第五次全体会议有关建立健全社会保障制度的论述504

中华人民共和国劳动法（节录）505

中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定（节录）506

（1997年1月15日）506

卫生部、财政部关于进一步加强公费医疗管理的通知506

（1994年7月5日第八届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）506

（1984年4月28日）（84）卫计字第85号508

卫生部、财政部关于印发《公费医疗管理办法》的通知508

（1989年8月9日） 卫计字（89）第138号508

公费医疗管理办法508

国务院办公厅关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知513

（1992年5月4日）514

劳动部关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见的通知514

［劳险字（1992）25号］515

国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见515

的通知515

关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见516

［国办发（1996）16号］516

国家体改委 财政部 劳动部 卫生部 （1996年4月22日）520

国家体改委 财政部 劳动部 卫生部印发《关于职工医疗制度改革的试点意见》520

的通知520

［体改发（1994）51号］520

关于职工医疗制度改革的试点意见520

国务院关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复523

［国函（1994）116号］524

镇江市职工医疗制度改革实施方案524

九江市职工医疗社会保险暂行规定528

镇江市人民政府关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定》的通知532

［镇政发（1994）326号］532

镇江市职工医疗保险暂行规定532

镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则537

［镇政办发（1994）78号］537

镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》537

的通知537

镇江市人民政府办公室关于印发镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法542

等七项规定的通知542

［镇政办发（1994）85号］542

镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法542

镇江市职工医疗保险收费管理暂行办法543

镇江市职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法544

镇江市职工医疗保险特殊医疗管理暂行办法547

镇江市职工医疗保险家庭病床管理暂行办法548

镇江市职工医疗保险医疗费用报销范围和自费范围暂行办法548

镇江市职工医疗保险药品报销范围说明550

镇江市职工医疗保险基金管理中心关于参保职工工作调动个人医疗帐户转移结算550

的通知550

关于镇江市医疗单位医药费用实行“总额控制、结构调整”的实施细则551

镇江市卫生局关于印发《镇江市医疗单位医药费实行“总额控制、结构调整”的551

实施细则》等文件的通知551

关于医疗机构实行“总额控制、结构调整”进一步加强医疗服务质量管理的意见553

关于重申严格执行医院药剂管理的规定554

镇江市特需医疗服务暂行管理办法554

关于印发《镇江市职工医疗保险大病统筹金的筹集和使用暂行办法》等八项规定556

的通知556

镇江市职工医疗保险大病统筹金筹集和使用暂行办法556

镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法557

镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法558

镇江市离休人员医疗保险管理暂行办法561

镇江市参保职工在外地发生医疗费用管理暂行办法561

镇江市关于进一步规范医疗行为的若干规定562

镇江市定点医疗机构医学新技术、新项目引进应用管理及资金补偿办法564

镇江市职工医疗保险定点医疗机构转诊暂行规定564

九江市行政事业单位职工医疗社会保险实施细则565

九江市企业单位职工医疗社会保险实施细则571

九江市职工医疗社会保险医疗基金管理试行办法578

九江市职工医疗社会保险个人医疗帐户管理试行办法582

关于医疗保险手册编号的填写说明584

九江市职工医疗社会保险医疗管理试行办法585

九江市职工医疗社会保险医药费开支管理试行办法590

深圳市关于发布《深圳市社会保险暂行规定》的通知592

［深府（1992）128号］592

深圳市社会保险暂行规定592

关于印发《深圳市社会保险暂行规定职工医疗保险实施细则》的通知599

［深府（1992）178号］600

深圳市社会保险暂行规定职工医疗保险实施细则600

（一）深圳市职工医疗保险约定医疗单位用药规范602

深圳市医疗保险配套管理办法602

深圳市医疗保险基本药物目录西药目录603

部分控制药品所限定适应症624

（二）深圳市职工医疗保险约定单位医疗服务质量管理办法625

（三）深圳市职工医疗保险转诊现金报销规定626

（四）深圳市职工医疗保险特殊检查治疗项目的规定628

（五）深圳市职工医疗保险补偿范围与自费范围629

（六）急诊病人费用偿付办法631

（七）部分特殊病种住院费用偿付办法632

轻、中、重、特重烧伤诊断标准633

（八）关于审批报销若干问题的规定634

（九）深圳市职工医疗保险奖罚规定635

（十）深圳市职工医疗保险奖罚规定636