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第一章 人身险理赔管理在新常态下的转型1

第一节 人身险的业务形态及功能价值1

一、团体保险业务形态与功能价值1

二、个人短期保险业务形态与功能价值3

三、社会医保业务形态与功能价值4

第二节 人身险理赔风险管理6

一、理赔风险防范与管理6

二、保险理赔风险管理的价值9

三、理赔的管理技术应用10

第三节 保险新常态下人身险理赔管理面临的机遇和挑战13

一、保险新常态概述13

二、国家新政策及监管新要求解析15

三、行业新动态17

四、人身险发展面临的机遇和挑战18

第四节 新常态下人身险理赔管理的发展和转变19

一、发展和转变的方向19

二、保险产品的发展与转变21

三、理赔管理模式的发展与转变23

第二章 团体人身保险理赔典型案例评析25

第一节 团体人身保险合同效力25

一、概述25

二、团体保险合同成立与生效26

三、保险利益33

第二节 团体人身保险告知义务与说明义务40

一、概述40

二、告知义务40

三、说明义务50

第三节 团体人身保险保险责任认定52

一、概述52

二、投保条件认定53

三、意外与疾病的认定56

四、意外与自杀的认定91

五、伤残认定105

六、重大疾病认定108

七、失踪与宣告死亡116

第四节 责任免除119

一、概述119

二、疾病等待期认定122

三、投保前已患疾病认定124

四、无证无照驾驶机动车认定125

五、高风险运动认定132

六、犯罪认定136

第五节 保险欺诈141

一、概述141

二、故意制造保险事故142

三、虚构保险事故143

四、冒名顶替146

五、倒签单148

六、变造、伪造材料152

第三章 互联网＋时代保险业务理赔管理与探索160

第一节 互联网＋时代的保险业务160

一、概述160

二、趋势161

三、主要产品和特点161

第二节 互联网＋时代保险业务的风险识别及应对162

一、网销业务逆选择风险及身份信息识别风险的应对163

二、网销业务说明义务的履行及佐证风险的应对163

三、外部风险的主要类型及典型案例分析165

四、内部风险的主要类型及典型案例分析171

第四章 社会医保风险管理实践与探索190

第一节 社会医保风险管理理论及实践190

一、社会医保风险概述190

二、社会医保风险管控192

第二节 社会医保风险管理未来发展趋势197

一、管理式医疗的国外经验及成果197

二、管理式医疗在我国的必要性、可行性198

三、管理式医疗在我国的发展探索199

四、小结200

第五章 保险新常态下理赔创新技术运用与展望202

第一节 理赔创新发展及趋势概述202

一、国内外理赔创新服务现状202

二、理赔创新服务趋势204

第二节 理赔创新技术实践205

一、多元化的理赔服务模式206

二、网上自助理赔服务208

三、理赔风险防控体系211

第三节 理赔创新技术展望215

一、新型技术在理赔应用中的展望215

二、保险大数据运用220

三、电子医疗数据对接224

第六章 保险理赔生态环境健康发展启示228

第一节 保险理赔生态环境概述229

一、保险理赔生态研究基础229

二、保险理赔生态环境展望230

第二节 优化内部生态环境231

一、内部环境优化对理赔生态圈的影响231

二、推进满足市场需求的产品研发233

三、促进销售行为专业化转型236

四、加强承保管理与理赔服务关系的协调239

五、提升客户服务水平241

第三节 改善外部生态环境244

一、外部环境改善对理赔生态圈的影响244

二、促进市场环境优化245

三、加强舆论环境引导249

四、加大政策支持力度250

五、加快信用体系建设253

六、推动法律环境完善254

附录 平安养老理赔服务创新一览表257

参考文献258