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第1章 绪论1

一、脓毒症的历史1

二、脓毒症相关概念及定义的回顾2

三、脓毒症相关定义的重新认识与评价6

四、脓毒症诊断新标准及分阶段诊断系统6

五、烧伤脓毒症的诊断标准及初步应用7

六、循证医学与脓毒症临床试验8

第2章 脓毒症的流行病学13

一、脓毒症概念的变迁13

二、脓毒症的发病率14

三、脓毒症的发病年龄与性别17

四、脓毒症的原发病和感染源18

五、脓毒症的致病微生物19

六、脓毒症的危险因素22

七、脓毒症患者预后23

第3章 细菌重要致病因子与脓毒症26

第1节 细菌内毒素血症26

一、内毒素的结构特点及生物学活性26

二、创伤后内毒素血症及其来源27

三、内毒素增敏效应在脓毒症发病中的作用29

四、内毒素血症的临床意义33

五、内毒素血症的防治35

第2节 细菌外毒素血症38

一、基本概念与结构特征38

二、铜绿假单胞菌外毒素A39

三、葡萄球菌外毒素40

第3节 膜磷壁酸的作用及其机制49

一、膜磷壁酸的结构50

二、膜磷壁酸的识别和信号传导50

三、膜磷壁酸的生物学效应51

四、膜磷壁酸耐受52

五、膜磷壁酸拮抗措施53

第4节 细菌DNA诱发脓毒症的机制及其干预措施53

一、CpG寡核苷酸免疫活性的多态性54

二、细菌DNA可诱发脓毒症55

三、细菌DNA诱发脓毒的分子机制56

四、细菌DNA诱发脓毒症的防治59

五、小结63

第4章 病原体模式识别受体及信号转导机制69

第1节 概述69

第2节 病原体作用的受体机制71

一、脂多糖结合蛋白和脂多糖受体CD1471

二、Toll样受体75

第3节 MAPK信号转导通路与脓毒症82

一、MAPK信号转导通路概述83

二、p38 MAPK信号转导通路83

三、JNK信号转导通路88

四、ERK信号转导通路90

五、MAPK通路之间的相互作用以及与其他途径的交汇作用91

六、MAPK信号通路研究展望93

第4节 Janus激酶／信号转导和转录激活因子通路与脓毒症94

一、JAK/STAT途径的构成及其信号转导机制94

二、JAK/STAT途径在脓毒症信号转导中的意义95

三、细胞因子信号转导抑制因子的改变及意义97

第5节 核因子-кB通路与脓毒症98

一、NF-кB/Rel蛋白家族99

二、NF-кB抑制蛋白99

三、NF-кB活化的调节100

四、NF-кB与脓毒症102

五、拮抗NF-кB活性的策略102

六、小结104

第6节 细胞内炎症信号通路交汇作用105

一、三条信号转导通路的交汇作用105

二、三条信号通路共同参与炎症时信号转导和基因调控107

三、结语108

第5章 脓毒症的功能基因组学115

第1节 基因组学、功能基因组学和系统生物学115

一、基因组学116

二、转录组学116

三、蛋白质组学117

四、系统生物学118

第2节 脓毒症发病机制的功能基因组学研究119

一、病原微生物毒力因子的功能基因组学研究119

二、脓毒症信号转导通路的基因组研究和蛋白质组研究122

三、脓毒症宿主的基因和蛋白质表达谱研究125

四、脓毒症易感性与基因多态性的研究131

五、蛋白质翻译后修饰的蛋白质组研究131

第3节 功能基因组学在脓毒症治疗中的应用133

第4节 展望135

第6章 脓毒症的基因多态性137

第1节 基因多态性概述及其分析技术138

一、基因多态性概述138

二、基因多态性的分析技术139

第2节 脓毒症与基因多态性142

一、Toll样受体、脂多糖结合蛋白和CD14143

二、核因子-кB和IкB146

三、促炎／抗炎细胞因子147

四、凝血／纤溶系统149

五、其他150

第3节 脓毒症基因多态性研究中存在的问题与展望150

第4节 脓毒症基因多态性的临床意义152

第5节 基因治疗及其伦理学问题152

一、基因治疗152

二、医学伦理学154

三、小结155

第7章 神经-内分泌-免疫网络机制158

第1节 概述158

第2节 神经、内分泌、免疫系统与脓毒症159

一、脓毒症神经调节机制159

二、脓毒症内分泌调节机制163

三、脓毒症的免疫调节机制165

第3节 脓毒症神经-内分泌-免疫网络调节机制172

一、交感神经系统在应激中的重要作用172

二、神经纤维与免疫系统的“突触样”连接173

三、神经系统对机体免疫的调节作用174

四、去甲肾上腺素可抑制由失血诱导肺内TNF-α升高174

五、机体免疫对神经内分泌系统的反馈调节作用175

六、神经-内分泌-免疫调节的重要意义177

第4节 脓毒症研究的非线性特点177

一、何谓“非线性”系统177

二、机体反应是一个复杂的非线性系统178

三、复杂的炎症反应178

四、从整体的观点理解脓毒症时各脏器的关系179

五、非线性分析在脓毒症研究中的具体应用179

六、启示180

第5节 胆碱能抗炎通路180

一、引言180

二、胆碱能抗炎通路的提出181

三、胆碱能抗炎的受体途径及效应细胞181

四、胆碱能抗炎通路的作用机制183

五、胆碱能抗炎通路对失控炎症反应的调控作用及临床应用前景185

六、问题与展望191

第8章 树突状细胞及调节性T细胞与免疫功能紊乱196

第1节 树突状细胞与免疫功能紊乱196

一、树突状细胞的来源、分类与分子标志196

二、树突状细胞的体内迁移过程与机制198

三、树突状细胞对抗原的摄取与加工199

四、树突状细胞的交叉呈递作用201

五、树突状细胞与辅助性T细胞204

六、树突状细胞与调节性T细胞205

七、树突状细胞诱导的T细胞免疫耐受206

八、树突状细胞与脓毒症207

第2节 调节性T细胞功能特性及作用机制209

一、调节性T细胞功能特性211

二、影响Treg发育及功能的因素211

三、CD4+CD25+T细胞的作用机制216

第3节 调节性T细胞与慢性感染性疾病218

一、Treg在慢性感染性疾病中的作用218

二、Treg与特异性病原体感染219

三、Treg在慢性感染性疾病中的应用价值220

第4节 调节性T细胞在脓毒症中的作用及机制221

一、Treg与内毒素所致脓毒症及脓毒性休克221

二、CD4+Th细胞极化的调节222

三、Treg诱导的脓毒症细胞凋亡与免疫无反应性223

四、Treg介导的免疫调节在脓毒症防治中的应用224

第9章 泛素-蛋白酶体途径与脓毒症代谢紊乱228

第1节 概述228

第2节 脓毒症代谢紊乱的特点与危害228

一、负氮平衡及骨骼肌蛋白高分解代谢228

二、胰岛素抵抗与糖利用障碍229

第3节 泛素-蛋白酶体途径与脓毒症代谢紊乱231

一、泛素-蛋白酶体途径的组成及生物学作用231

二、泛素-蛋白酶体途径与脓毒症代谢紊乱235

第10章 脓毒症发病的性别差异及其分子机制242

第1节 性别差异与疾病发生的关系242

一、性别差异与自身免疫性疾病242

二、急性心肌梗死的性别差异243

三、肝脏纤维化的性别差异243

第2节 雌激素的生物学效应及其机制244

一、雌激素的生物学效应244

二、雌激素信号转导的基因组效应和非基因组效应246

第3节 脓毒症发病的性别差异及其分子机制247

一、脓毒症的内分泌调节机制247

二、雌激素对脓毒症急性肺损伤的保护作用248

三、雌激素对心血管系统的保护作用248

四、雌激素对神经系统的保护作用249

五、雌激素对免疫系统的调节作用250

六、外源性雌激素对机体重要脏器的保护作用251

七、脓毒症发病性别差异的分子机制252

第11章 脓毒症动物模型257

第1节 概述257

第2节 主要脓毒症动物模型及建模方法258

一、严重感染模型258

二、静脉输注活菌模型262

三、内毒素攻击模型263

第3节 采用不同动物建立脓毒症实验模型264

一、小鼠264

二、大鼠265

三、兔265

四、犬266

五、羊和猪266

六、马267

七、灵长类267

第4节 动物模型的选择和评价271

一、腹膜炎模型273

二、血管内输注活菌模型273

三、内毒素攻击模型274

第12章 脓毒症的诊断新标准及预警系统279

第1节 概述279

第2节 诊断标准及其评价280

第3节 脓毒症的影像学诊断282

一、影像学检查方法概述282

二、与脓毒症相关的胸部影像学表现283

三、与脓毒症相关的腹部影像学诊断285

四、与脓毒症相关的神经系统影像学诊断286

五、与脓毒症相关的骨关节及软组织影像学诊断287

第4节 脓毒症重要预警指标及其临床意义288

一、降钙素原288

二、C-反应蛋白291

三、细胞因子293

四、细胞受体与免疫相关指标295

五、抗凝血酶297

六、内毒素297

七、新蝶呤298

第5节 脓毒症结局的预测299

一、脓毒症结局预测的相关指标299

二、脓毒症结局预测的临床意义304

第13章 脓毒症中有关感染的诊断问题308

第1节 血液感染308

一、血液感染的类型308

二、提示血液感染临床表现309

三、有关血培养的问题309

第2节 中心静脉导管感染310

一、导管相关感染的定义310

二、提示导管相关感染的临床特征311

三、提示和确诊导管相关感染的诊断方法311

四、疑似导管相关感染的诊断策略312

第3节 社区获得性肺炎313

一、严重社区获得性肺炎的诊断标准314

二、严重社区获得性肺炎微生物诊断的方法314

三、社区获得性肺炎的诊断策略315

第4节 呼吸机相关肺炎315

一、呼吸机相关肺炎的临床诊断标准315

二、呼吸机相关肺炎的细菌学诊断方法316

三、诊断和治疗呼吸机相关肺炎的策略317

第5节 软组织感染319

第6节 腹腔内感染320

一、细菌性肝脓肿320

二、细菌性腹膜炎320

三、腹腔脓肿321

第7节 抗菌药物敏感试验方法321

一、药物敏感试验方法321

二、血清抗菌药浓度测定323

第8节 非培养的诊断技术323

一、聚合酶链反应技术323

二、核酸探针诊断技术324

三、与感染有关的非特异性标志物324

第14章 拯救脓毒症战役和治疗指南327

第1节 概述327

一、“拯救脓毒症战役”的发起和目标327

二、指南的分级328

三、指南应用中需要注意的问题328

四、“拯救脓毒症战役”指南概要329

第2节 严重脓毒症和脓毒性休克的复苏治疗和血管活性药物选择331

一、早期复苏331

二、液体治疗332

三、升压药的使用332

四、强心药物的应用334

五、碳酸氢盐治疗334

第3节 严重脓毒症和脓毒性休克的抗感染治疗334

一、病原学诊断334

二、抗生素治疗335

三、控制感染源336

第4节 糖皮质激素在严重脓毒症及脓毒性休克中的应用337

一、大剂量糖皮质激素应用的回顾337

二、中小剂量糖皮质激素的应用337

三、相对肾上腺皮质功能不全的判断338

四、糖皮质激素应用的限制338

第5节 急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗339

一、肺复张339

二、小潮气量通气与允许性高碳酸血症339

三、限制吸气末平台压340

四、采用防止呼气末肺塌陷的最低呼气末正压340

五、半卧位预防呼吸机相关肺炎340

六、俯卧位通气341

七、呼吸机的撤离341

第6节 重组人体活化蛋白C的应用、成分输血和深静脉血栓的预防342

一、重组人体活化蛋白C的应用342

二、成分输血343

三、预防深静脉血栓345

第7节 镇静、镇痛和强化血糖控制345

第8节 儿科严重脓毒症治疗指南347

第15章 脓毒症患者的循环支持治疗353

第1节 容量的管理354

一、中心静脉压和肺动脉楔压监测354

二、容量负荷试验355

三、功能性血流动力学监测356

四、被动性下肢抬高试验358

五、扩容液体的选择359

第2节 维护心功能360

第3节 维持血管张力361

第4节 解读几个治疗策略362

第5节 脓毒症循环支持治疗的局限性364

第16章 严重脓毒症和脓毒性休克的抗菌药物治疗367

第1节 严重感染的微生物学367

第2节 抗菌药物应用指征及其原则369

一、应用抗菌药物的不同指征369

二、正确经验性抗菌药物治疗的重要性371

三、早期广谱抗菌药物治疗371

四、早期经验性抗菌药物治疗不等于将固定配方作为万灵药372

五、经验性广谱抗菌药物治疗的困境373

六、及时改变为针对性抗菌药物治疗375

第3节 抗菌药物治疗疗程与方案376

一、抗菌药物治疗的疗程376

二、抗菌药物的联合治疗与单药治疗377

三、多重耐药细菌的抗菌药物治疗378

第4节 抗菌药物的药代动力学与药效及副作用381

一、抗菌药物的药代动力学和药效学关系381

二、避免抗菌药物的副作用381

第17章 血管活性药物与强心治疗385

第1节 脓毒性休克的循环系统病理生理385

一、脓毒性休克的微循环改变386

二、脓毒性休克的心脏病理生理改变389

三、脓毒性休克心肌抑制机制391

第2节 血管活性药物和强心治疗394

一、脓毒性休克中抗休克治疗的概况394

二、血管活性药物和强心药物治疗地位的评价395

三、常用血管活性和强心药物及其应用396

四、血管活性药与强心治疗的监测403

五、脓毒性休克复苏终点的确定406

第18章 机械通气与肺保护性通气策略410

第1节 ALI/ARDS机械通气的进展及相关问题410

一、气管插管与机械通气410

二、小潮气量机械通气411

三、呼气束正压与吸入氧浓度的选择412

四、肺复张手法413

五、定压通气与定容通气414

六、气道压力释放通气与反比通气414

七、允许性高碳酸血症415

八、俯卧位通气415

九、高频振荡通气416

十、无创正压通气416

十一、自主呼吸试验与机械通气的撤离416

第2节 呼吸机所致肺损伤417

一、呼吸机所致肺损伤产生机制417

二、临床表现419

第3节 肺保护性通气策略419

一、降低潮气量419

二、限制平台压力420

三、开放肺泡420

四、避免肺泡反复开闭420

第19章 急性肾上腺功能不全与糖皮质激素治疗423

第1节 脓毒症时血中皮质醇水平变化423

一、生理条件下体内皮质醇分泌423

二、脓毒症时血内皮质醇水平423

第2节 脓毒症肾上腺功能不全的诊断424

第3节 脓毒症肾上腺功能不全的治疗425

一、糖皮质激素治疗脓毒症临床试验回顾425

二、糖皮质激素替代治疗与脓毒症肾上腺功能不全426

第4节 小结427

第20章 脓毒症高血糖与控制血糖治疗429

第1节 严重感染后机体代谢状态改变与急性期胰岛素抵抗430

一、葡萄糖体内代谢途径与调节机制430

二、脓毒症患者的代谢特征431

三、急性期胰岛素抵抗和脓毒症高血糖432

第2节 脓毒症高血糖的临床危害和血糖控制治疗442

一、高血糖对脓毒症患者的不良影响及其机制442

二、脓毒症血糖控制治疗444

第3节 胰岛素强化治疗447

一、胰岛素强化治疗的临床价值447

二、胰岛素强化治疗改善危重患者预后的可能机制449

三、胰岛素的抗炎活性及其机制451

四、胰岛素强化治疗原则、给药方案及疗效评估455

第21章 脓毒症凝血机制与活化蛋白C治疗460

第1节 脓毒症凝血激活途径与弥散性血管内凝血460

一、脓毒症凝血激活路径460

二、抗凝与纤溶系统462

三、严重感染诱导DIC发病机制463

第2节 炎症与凝血465

一、炎症激活凝血系统465

二、凝血级联反应加重炎症效应467

三、内皮系统对凝血与炎症的调控468

第3节 脓毒症活化蛋白C治疗474

一、脓毒症抗凝治疗新策略474

二、活化蛋白C的抗凝／抗炎／抗凋亡作用475

三、重组人活化蛋白C治疗严重脓毒症477

第22章 脓毒症血液净化治疗481

第1节 概述481

一、血液净化治疗脓毒症的机制481

二、参与脓毒症发病的炎性介质482

第2节 连续性血液净化的模式483

一、连续性血液净化发展史483

二、连续性血液净化模式484

三、连续性与间歇性血液净化技术的比较485

第3节 血液净化在脓毒症中的作用486

一、血液净化治疗脓毒症486

二、脓毒症时血液净化模式的选择486

第4节 连续血液净化在烧伤脓毒症治疗中的应用487

一、连续血液净化治疗在防治脓毒症中的主要作用487

二、CBP装置、使用方法490

三、CBP过程中应注意的问题490

第5节 血液净化治疗烧伤脓毒症合并高钠血症491

一、高钠血症的发病原因491

二、高钠血症的临床表现492

三、高钠血症的血液净化治疗492

第23章 脓毒症的营养支持497

第1节 脓毒症时机体的代谢变化497

一、糖代谢的变化497

二、脂肪代谢的变化498

三、蛋白质代谢的变化498

四、能量代谢与机体组成的变化498

第2节 脓毒症营养支持的重要性499

第3节 脓毒症营养状态评价与阶段性营养支持策略499

一、脓毒症营养状态的评价499

二、营养不良的判断502

三、阶段性营养支持策略503

第4节 脓毒症的营养支持503

一、途径的选择503

二、营养底物与制剂的选择504

三、特殊营养底物504

四、结语与展望505

第24章 脓毒症免疫调理策略508

第1节 概述508

第2节 脓毒症抗炎治疗回顾509

一、抗内毒素治疗510

二、拮抗细胞因子疗法510

三、免疫刺激剂511

第3节 脓毒症干预新途径512

一、调节凋亡过程512

二、信号通路的调节514

三、基因治疗515

第4节 脓毒症免疫调理新策略517

第25章 脓毒症患者镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂的应用523

第1节 脓毒症患者的镇静治疗523

一、镇静治疗的适应证523

二、镇静深度的评估524

三、常用镇静药物526

四、镇静治疗的实施528

五、镇静治疗的副作用530

第2节 脓毒症患者的镇痛治疗531

一、镇痛治疗的适应证531

二、疼痛的评估531

三、常用镇痛药物534

四、镇痛治疗的实施535

五、镇痛治疗的副作用536

第3节 脓毒症患者神经肌肉阻滞剂的应用537

一、神经肌肉阻滞剂的应用指征537

二、神经肌肉阻滞的监测537

三、常用神经肌肉阻滞剂538

四、神经肌肉阻滞剂的具体应用539

五、ICU神经肌肉阻滞剂应用的并发症540

六、危重病神经病与神经肌肉阻滞剂的应用541

第4节 镇静、镇痛药物与细胞因子542

第26章 中医中药在脓毒症防治中的应用544

第1节 脓毒症辨证论治544

一、辨证纲领的研究544

二、脓毒症证候特点及论治552

第2节 血必净注射液与脓毒症555

一、血必净注射液方剂组成555

二、血必净注射液的药理作用556

三、血必净注射液的临床应用558

第3节 脓毒症及MODS主要中医证型与治则560

一、实热证561

二、血瘀证561

三、腑气不通证562

四、厥脱证562

第4节 大黄与胃肠功能衰竭563

一、大黄对胃肠功能衰竭的治疗作用563

二、大黄对“肠-肝-肺”轴的阻断作用566

第27章 脓毒症其他辅助防治措施571

第1节 预防深静脉血栓571

一、高危因素及发病机制571

二、静脉血栓形成的诊断572

三、静脉血栓的治疗573

四、预防静脉血栓576

五、预后576

第2节 应激性溃疡综合征及其处理策略576

一、概述576

二、病因及发病机制577

三、应激性溃疡综合征的诊断579

四、应激性溃疡综合征的处理580

五、预后582

第3节 纠正代谢性酸中毒583

一、代谢性酸中毒常用检测指标584

二、脓毒症代谢性酸中毒的治疗585

第28章 严重急性呼吸综合征与脓毒症592

第1节 严重急性呼吸综合征概述592

一、严重急性呼吸综合征的发现592

二、SARS冠状病毒592

三、SARS的流行与再现593

四、SARS的临床表现593

五、SARS诊断标准596

六、SARS的治疗原则597

七、传染性非典型肺炎病例出院参考标准598

第2节 SARS引发全身炎症反应598

第3节 SARS和脓毒症600

第4节 SARS与多器官功能损害601

一、SARS与多器官功能障碍综合征601

二、SARS常见系统或器官功能障碍601

第5节 SARS及其康复603

一、器官功能的康复604

二、心理康复607

第6节 展望607

第29章 脓毒症主要研究方向与展望610

第1节 脓毒症诊断新标准及分阶段诊断系统610

第2节 脓毒症发病机制新认识611

一、细胞因子与促炎／抗炎反应平衡612

二、细胞因子连锁反应及网络效应613

三、肠道细菌／内毒素移位与脓毒症613

四、金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用613

五、受体与信号转导机制614

六、免疫麻痹614

七、新的“晚期炎症介质”——高迁移率族蛋白B1615

八、凝血功能障碍616

九、神经-内分泌-免疫网络617

十、脓毒症相关基因多态性617

十一、基因组与蛋白组学618

十二、脓毒症研究的新策略——非线性观点619

十三、其他方面620

第3节 脓毒症治疗新方法与策略620

第4节 结语622